Place du Jardin Public 64270 SALIES-DE-BEARN Tél : 05 59 38 10 11 - Fax : 05 59 38 05 84
Fiche d'inscription
 
(JJ/MM/AA)
 
(JJ/MM/AA)
CURE DU
AU
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  (cette zone doit être renseignée)
 Renseignements personnels
Nom de jeune fille
Date de naissance
Numéro Sécurité Sociale
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Personne à prévenir en cas de besoin :
 Médecin prescripteur (Domicile)
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 Médecin Thermal (Salies de Béarn)
Nom
 Hébergements
STUDIOS THERMAUX   HOTEL   MEUBLE   CAMPING    AUTRES
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Adresse  
Téléphone
 Créneaux horaires souhaités et détails pratiques
1ère tranche horaire souhaitée :
7h00 - 8h30 8h00 - 10h30 Après 10h00
2ème tranche horaire, à défaut (à remplir obligatoirement):
Entre 7h00 et 8h00 Après 10h00
Avez-vous besoin d'un fauteuil roulant ? OUI NON
 Parrainage
Pour tout nouveau curiste envoyé par vos soins, un cadeau vous sera offert...
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Cure du   au
Votre filleul désire-t-il recevoir un bulletin de réservation ? OUI

Nous vous informons que les nouvelles dispositions d'amènagement du temps de travail ne nous permettent plus de prendre en considération les demandes concernant le personnel soignant.

Commentaire
Les informations qui vous concernent sont destinées aux Thermes de Salies de Béarn . Nous pouvons être amenés à les transmettre à des tiers (partenaires commerciaux, etc.).
Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case

IMPORTANT : Lire les modalités de réservation

• PERIODE D’OUVERTURE CURE THERMALE : du 3 mars au 13 décembre 2008 inclus