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Salies de Béarn
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Votre cure 2012 - Ouverture du 05 Mars au 15 Décembre 2012
* Civilité : Mademoiselle Madame Monsieur Enfant * Nom : * Code Postal : * Adresse : * Téléphone : Tél.(autre) :
* Prénom : * Ville : Email :
Personne à prévenir en cas de besoin : Téléphone :
* Etes-vous un nouveau curiste : Oui Non
Cure sur prescription Cure Libre
Rhumatologie Gynécologie Trouble du développement de l'enfant
Si vous avez une deuxième orientation, veuillez cocher une autre case
Toutes les cures commencent le lundi
Du Lundi 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 2012 2013 au Samedi 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 2012 2013
1er choix : 7h00 - 8h30 8h00 - 10h30 Après 10h00
2eme choix (obligatoire) : Avant 8h Après 10h00
* N° sécurité sociale : * Nom de l'assuré: * Date de naissance :
Nom de jeune fille : * Prénom :
* Organisme de prise en charge : * Adresse de l'organisme de prise en charge :
Nom : Code Postal : Adresse :
Prénom : Ville : Specialité : Téléphone :
Dr CAFRAY : 05.59 38 03 33 Dr LAFOURESSE : 05.59 38 03 33 Dr ROGER : 05.59 38 03 33
Dr CASEDEVANT : 05.59 38 26 64 Dr CARRICABERE : 05.59 38 30 85 Dr SCAMPUCCI : 05.59 38 02 31
N'oubliez pas de prendre rendez-vous avec votre médecin avant votre arrivée en cure
Par quel moyen(s) avez-vous les thermes de Salies de Béarn
Médecin traitant Recommandation Publicité Presse écrite
Presse audiovisuelle Visite dans la région Internet
Pour tout nouveau curiste adressé par vos soins un cadeau vous est offert, si vous l'avez identifié ci-après :
Prénom : Ville : Téléphone :
* Je m'engage à prévenir les Thermes de Salies-de-Béarn si je ne peux commencer ma cure à la date prévue.
* Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de réservation.